一文告訴你：單病種付費與DRGs付費有什么區(qū)別？
瀏覽人數(shù)：57197人 時間：2020-12-11
當下醫(yī)保支付方式改革的核心就是把原來按項目付費變成打包付費，比如按病種打包、按DRG（病組）打包、按床日打包等。把支付單元從項目擴大到類似于包干制的做法，讓醫(yī)院、醫(yī)生自我調節(jié)行為。 本文以目前的兩種醫(yī)保付費方式：單病種付費和DRGs付費的對比，解讀二者的主要運行機制和規(guī)則。
單病種付費是指對一個不含合并癥和并發(fā)癥、相對獨立單一的疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制，并制定出相應的付費標準，醫(yī)保部門按標準向醫(yī)療機構支付費用的一種方法。DRGs支付指的是首先綜合考慮患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、合并癥與并發(fā)癥等情況，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG病組，在DRGs分組的基礎上，通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫(yī)療機構進行預先支付的一種方法。
作為兩種不同的付費模式，兩者之間必然存在一定的差異，但也不乏一些共同點。（1）數(shù)據(jù)源均來自病案首頁，關鍵字段均為主要診斷和手術操作。（2）均屬于按病種付費的方式，將醫(yī)療服務全過程視為一個單元，按照確定的醫(yī)療費用標準對醫(yī)療機構進行補償，而不再是按診療過程中實施的每個服務項目進行支付，實際支付額與每個病例的“病種”有關，而與治療的實際成本無關。（3）均以各自患者分類方案為基礎，付費內(nèi)容包含每一位患者住院全過程產(chǎn)生的所有費用。（4）均按照“定額包干、超支自付、結余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構按統(tǒng)籌基金定額標準支付給定點醫(yī)療機構。單病種付費：依據(jù)疾病診斷診療本身, 不對合并癥和并發(fā)癥進行歸類分組、相對獨立單一的疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制。DRGs付費：綜合考慮患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、合并癥與并發(fā)癥等情況，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG（病組），從而形成數(shù)百個差異明顯的病組。單病種付費：有限疾病種類，只要有并發(fā)癥或者合并癥就不能覆蓋。（執(zhí)行過程中醫(yī)院可以利用退出機制將醫(yī)療資源耗費多的病例從單病種補償體系中剔除）DRGs付費：覆蓋全部疾病譜，面向整個醫(yī)療保險補償制度的。從上圖，“一種病和一組病”的分組中的“急性心肌梗死（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）”這一疾病診斷為例：按單病種分組機制，它就是一個單一的病種一組；而按照DRG（病組）分類，它依據(jù)并發(fā)癥可分為7個不同的DRG（病組）。單病種付費：固定的單病種費用，靈活度較差，一些復雜疾病可能僅僅得到少量費用，治療時會給醫(yī)生造成職業(yè)風險，降低工作的積極性。從醫(yī)院的整體來看，會要求醫(yī)生降低單病種治療費用獲得盈利。DRGs付費：在病種的基礎上形成有效的疾病成本的核算，在進行規(guī)范編碼的基礎上形成科學，合理和適合于不同病種的類似分組空間。支付時可以有效突破客體差異、醫(yī)療服務復雜性和經(jīng)濟水平差異對疾病的影響。單病種付費：出現(xiàn)合并癥與并發(fā)癥且在單病種范圍內(nèi)難以治愈，在單病種付費的約束下可能會縮短住院天數(shù)，減少治療的環(huán)節(jié)，對病情的轉歸產(chǎn)生影響。DRGs付費：出現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥后，病組會發(fā)生變化，治療疾病的費用也會跟著改變。醫(yī)生不需要面對費用上升壓力，可以在其相關診斷分類標準下進行有效治療，患者不僅可以得到良好的治療效果，而且可以盡量縮短病程，獲得更好的愈后。單病種付費與臨床路徑：單病種付費重點應用范圍在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領域開展。臨床路徑的規(guī)范不僅能保證醫(yī)院服務質量，還能幫助其衡量某一病種所需的實際費用，并以此為根據(jù)，制定合理的單病種付費標準。在《關于推薦按病種收費工作的通知》中，明確強調各地要在前期改革試點基礎上，進一步擴大按病種收費的病種數(shù)量，重點在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病領域開展按病種收費工作。DRGs付費與權重：DRGs付費機制按照不同的DRG病組進行不同的定價，而直接影響DRGs定價的指標就是DRG權重，權重越高，支付費用越高。DRG權重（RW）:根據(jù)醫(yī)療費用越高消耗的資源越多，病情相對越嚴重的總體思路，計算每個DRGs組相對全省次均費用的權重，綜合反映各DRG組的疾病嚴重程度和資源消耗情況。通過以上單病種付費和DRGs付費對比，我們不難看出，二者的根本區(qū)別在于分組原理的不同：1、單病種付費是不考慮合并癥和并發(fā)癥，根據(jù)單一病種分組；2、DRG付費則是綜合考慮合并癥和并發(fā)癥及病人其他情況，將病種歸入多個病組；基于以上的分組原理，從而形成了不同的付費過程、結算方式等。作為醫(yī)改最主流的兩種支付方式，它們也因為各自的不同又產(chǎn)生了醫(yī)療管理中的優(yōu)勢和劣勢，下篇將結合具體實例講解單病種付費和DRGs付費的優(yōu)、缺點。
